Mutuelle familiale : comment bénéficier du statut d’ayant droit ?

Chacun en convient, pour une famille les remboursements effectués par la Sécurité sociale ne sont guère en rapport avec les frais de santé réellement déboursés. D’où le nécessaire recours à des devis de mutuelles familiales dans le but de bénéficier d’une meilleure prise en charge et de garanties étendues. Tous les membres du foyer sont alors généralement placés sous la protection d’une assurance santé adaptée aux besoins respectifs. Il en est ainsi tant pour l’assuré social lui-même que pour ses ayants droits, à savoir les personnes lui étant directement rattachées et qui de fait bénéficient de droits identiques en matière de remboursements des soins médicaux. Mais qui peut bénéficier de ce statut d’ayant droit ? Comment mettre en œuvre une demande de rattachement ? Quelles sont les conséquences au regard des prestations fournies par la complémentaire santé familiale ? Voici quelques pistes pour mieux appréhender une notion souvent présentée comme complexe… 

Au préalable, rappeler que le statut d’ayant droit est limitativement défini

Avant de se pencher sur les modalités d’obtention du statut d’ayant droit, il est important de préciser que tout un chacun ne peut pas se le voir conférer. La Sécurité sociale a d’ailleurs pris soin, dans une optique de clarification, d’établir une sélection rigoureuse des bénéficiaires potentiels. Sous la forme d’une liste à la Prévert, les personnes pouvant bénéficier de cette qualité sont en particulier les conjoints ou concubins ainsi que les enfants du foyer à condition de ne pas travailler ou de ne pas suivre d’études supérieures. Les autres membres de la famille (descendants, ascendants, alliés) peuvent également être reconnus comme ayants droits s’ils sont à la charge de l’assuré et qu’ils participent activement aux tâches ménagères. Le dernier cas prévu est celui de la personne étrangère à la famille mais qui est hébergée chez l’assuré social a minima depuis un an. 

Mutuelle

Zoom sur les démarches à effectuer pour une demande de rattachement

Si et seulement si la personne entre dans le champ d’application du statut alors il est envisageable d’opérer son rattachement en qualité d’ayant droit. Pour cela, l’assuré social doit en faire la demande auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) territorialement compétente dans la mesure où seuls les agents agréés de cet organisme sont en mesure de l’accorder et d’y donner suite. Cette requête est formalisée, s’agissant d’une nouvelle ouverture de droits, par le fait de remplir le formulaire administratif spécifique CERFA n° 14411*01 en fournissant les informations de l’assuré et en précisant bien l’adresse de l’organisme de mutuelle familiale chargé d’effectuer le remboursement des prestations santé. Il convient également de nommer avec précision toutes les personnes à rattacher au contrat de l’assuré et de signer bien entendu le document après vérification complète. Les personnes sollicitant le rattachement doivent quant à elles remplir le cadre « attestation sur l’honneur » prévu à cet effet et fournir les documents justificatifs nécessaires afin de prouver la réalité de leur identité. 

Ayants droits d’une mutuelle familiale : des droits identiques

Ayant désormais le statut d’ayant droit, la personne rattachée est remboursée des frais de santé exactement de la même façon que l’assuré. Elle dispose exactement de la même couverture et des mêmes droits que lui tout en bénéficiant d’une totale indépendance grâce à un numéro d’immatriculation propre fourni par la Sécurité sociale. De même, elle possède sa propre carte Vitale et les différents remboursements, tant de la part de la CPAM que de la mutuelle familiale, sont réalisés sur son compte bancaire attitré. Pour reprendre la terminologie en vogue dans ce cas précis, il est alors loisible de parler d’ayant droit autonome. Qualité qui n’est pas reconnue, précision d’importance, aux enfants de moins de 16 ans dont le remboursement des soins est pour le coup opéré sur le compte de l’assuré.